管理员微信：sansong288 IgA肾病进展

发病机制1、IgA肾病中collectin11和补体的激活

collectin11介导了补体凝集素途径的启动，参与了急性肾损伤和慢性小管间质纤维化。研究显示部分IgA肾病患者的collectin11与IgA在肾小球系膜中呈现出共沉积（图1）。通过系膜细胞损伤模型，证明了IgA肾病患者的IgA1-免疫复合物增加了系膜细胞中collectin11的分泌，随后通过与沉积的IgA1-免疫复合物相互作用，collectin11沉积在细胞表面。在体外发现collectin11以不依赖钙的剂量依赖性方式与IgA1 -免疫复合物结合。此外，沉积的collectin11启动了补体的激活，并加速了C3在系膜细胞上的沉积。该研究证实系膜细胞原位产生的collectin11可能通过诱导补体激活在部分IgA肾病患者肾损伤中发挥重要作用[1]。图1 IgA肾病患者肾小球中补体蛋白的沉积。A，免疫染色图像显示IgA肾病患者肾小球系膜区补体蛋白沉积。B, IgA肾病患者肾小球中通过经典、替代和凝集素途径激活补体的阳性率。C, IgA肾病中系膜沉积凝集素途径启动物、甘露糖结合凝集素、L-ficolin和collectin11的阳性率; D，免疫荧光图像显示IgA肾病患者肾小球中collectin11和IgA1共沉积。MBL, Mannose-binding凝集素; MASP, 甘露糖结合凝集素相关丝氨酸蛋白酶

2、IgA肾病中补体激活与新月体的关系

新月体通常与IgA肾病的快速进展有关，但其形成机制尚不清楚。北京大学张宏教授团队纳入100例不同比例新月体的IgA肾病患者，其中新月体比例为1%~24%的24例，25%~49%的27例，50%~74%的21例，75%以上的12例，无新月体的16例。测定尿甘露糖结合凝集素(MBL)、Bb、C4d、C3a、C5a和可溶性C5b-9浓度。并评估尿补体活化对肾脏预后的价值。新月形成率超过50%的IgA肾病患者的补体活化水平高于其他患者（图2）。研究发现补体过度活化可能参与IgA肾病患者新月体的形成，尿C4d与新月体比例相关，可作为新月体IgA肾病疾病监测的潜在生物标志物[2]。图2 新月体IgAN患者尿液中活化补体产物水平高于非新月体IgAN患者

3、在中国北方汉族人群CCR6功能变异rs3093023通过调节Th17细胞参与IgA肾病

C-C趋化因子受体6 (CCR6)是多种免疫相关疾病的易感基因，可能参与IgA肾病(IgAN)。研究者分析了多平台芯片检测到的CCR6常见和罕见变异与IgAN易感性的关联，并确定了68个位于调节区域的显著相关的常见变异。其中rs3093023具有统计学意义，该基因为独立复制，且在meta分析中相关性增强。虽然rs3093023与报道的CCR6功能变异二核苷酸多态性CCR6DNP存在很强的连锁不平衡，但通过电泳移动位移试验，rs3093023的等位基因(G>A)比CCR6DNP显示出不同的核蛋白结合效应。在mRNA水平上，CCR6与CCR4和IL-17A的表达呈正相关，与CXCR3和IFNG的表达呈正相关（图3）。在蛋白水平上，淋巴细胞、CD3+T细胞和CD4+T细胞的CCR6+细胞比例高于CD8+T细胞，呈风险等位基因剂量依赖性。临床病理分析显示rs3093023风险等位基因与舒张压、血清肌酐和高比例的肾小管萎缩/间质纤维化显著相关[3]。图3 CCR6在rs3093023基因型个体中的表达。(A)不同rs3093023基因型个体中CCR6 mRNA的表达。(B) IgAN患者与对照组CCR6 mRNA表达情况。(C) Th1和Th17细胞CCR6 mRNA表达与其他细胞表面标记物的关系。(D)不同rs3093023基因型个体中CCR6蛋白的表达。(E) IgAN患者和对照组CCR6蛋白表达情况

4、GALNT12和C1GALT1与半乳糖缺乏性IgA1和IgA肾病的相互作用

半乳糖缺乏的IgA1在其发病机制中起着关键作用。虽然血清中缺乏半乳糖的IgA1水平有很强的遗传成分，但该分子与IgA肾病之间的遗传联系尚未明确确定。为了确定与半乳糖缺乏IgA1相关的新位点，对血清半乳糖缺乏IgA1水平进行了一项全基因组定量关联研究，在1127名IgA肾病患者中进行了的两个不同的全基因组关联研究小组。为了测试遗传与IgA肾病易感性的关系，还招募了2352名活检确诊的IgA肾病患者和2632名健康对照。同时采集59例患者和27例健康对照者的外周血样进行基因表达分析。

研究结果显示在C1GALT1和GALNT12中发现了两个具有全基因组意义的基因座，分别解释了血清半乳糖缺乏IgA1水平3.7%和3.4%的变异。证实了先前报道的C1GALT1与血清半乳糖缺乏IgA1水平的关联，但与不同的单核苷酸多态性(rs10238682；b50.26，P51.2031029)有关；在GALNT12(rs7856182；b50.73，P52.3831029)上发现新的位点。更进一步研究表明GALNT12与C1GALT1在半乳糖缺乏的IgA1水平(P51.4031022)和疾病风险(P56.5531023)两方面都表现出遗传上的相互作用（图4）。IgA肾病患者GALNT12mRNA表达明显低于正常对照组。

研究表明GALNT12是一个与半乳糖缺陷IgA1相关的新基因，并提示了新的遗传相互作用。这些发现支持了半乳糖缺乏性IgA1基因异常在IgA肾病发生发展中的关键作用[4]。图4 C1GALT1和GALNT12之间的遗传互作。(A)根据SNP和基因型组合计算Gd-IgA1水平。Rs10238682/rs7856182 AA/TC/TT基因型组合患者的平均Gd-IgA1水平显著高于GG/CC基因型组合患(B)根据SNP和基因型组合计算IgAN风险。两个SNPs(rs10238682/rs7856182：AA/TC/TT)基因型组合患IgAN的危险性是GG/CC基因型组合的1.92倍。(C)C1GALT1和GALNT12及其十个最有信心的交互因子的交互网络分析。每个节点代表一种蛋白质，每条边代表一种高置信度交互作用。

5、IgA肾病单细胞转录组学的部分

在IgAN和对照组的肾活检组织中应用单细胞RNA测序(scRNA-seq)，以确定单细胞分辨率下的转录组情况。对来自IgAN的人肾活检组织进行了全面的scRNA-seq分析。首次发现IgAN系膜细胞中MALAT1、GADD45B、SOX4和EDIL3等新基因表达增加，这些基因与细胞增殖和基质增生有关。IgAN小管细胞中过表达基因主要富集于TNF信号通路、IL-17信号通路和nod样受体信号通路(图5)。受体-配体串扰分析揭示了IgAN中系膜细胞与其他细胞之间潜在的相互作用。与微量蛋白尿组相比，大量蛋白尿的IgAN患者在多个信号通路中的参与基因均升高。此结果为研究IgAN的发病机制和寻找新的治疗靶点提供了新的思路[5]。图5 通过单细胞RNA测序分析IgAN和对照组的细胞谱系。(A) UMAP图识别出14个不同的细胞簇，并对簇进行了不同的着色和标记。细胞的颜色代表群体起源。(B) IgAN患者(n = 4)和对照组(n = 1)不同受试者的细胞簇UMAP图。细胞的颜色反映了个体起源。(C)条形图表示不同受试者肾脏中细胞簇的频率。块代表不同的受试者，块的高度与细胞数量成正比。(D)肾脏各簇前20个特异性标记基因的热图。每一列代表一种细胞簇，每一行对应单个细胞簇的标记基因。(E)选定的标记基因的小提琴图

6、O-和N-糖基化的血清免疫球蛋白A与IgA肾病和肾小球功能的关系

较高丰度的半乳糖缺乏IgA在IgAN的发病机制中起着关键作用。虽然两种类型的人IgA(IgA1和IgA2)都有几个N-糖链可进行翻译后修饰，但只有IgA1具有广泛的铰链区O-糖基化。通常使用以凝集素为基础的方法检测O-糖链上的IgA1半乳糖缺乏情况。但到目前为止，关于IgA O-和N-糖基化在IgAN中的细节知之甚少。研究发现IgA1和IgA2的N-糖基化的多种结构特征与IgAN和肾小球功能相关（图6）。特征包括在半乳糖化、唾液酸化、对切、岩藻糖化和N-糖链复杂性方面的差异。此外，IgA1O-葡聚糖唾液酸化与疾病风险和肾小球功能有关。糖肽是IgAN和肾小球功能的一个更好的预测因子，而不是用基于凝集素的ELISA方法测量的半乳糖缺乏的IgA1水平。

研究结论显示IgA、O-和N-糖肽是未来研究IgAN病理生理的有希望的靶点，是预测疾病和恶化肾功能的潜在非侵入性生物标志物[6]。图6 IgA多糖特性与gd-IgA水平、IgAN和肾小球功能关系

二

治疗1、IgA肾病患者中应用达格列净降低慢性肾脏病进展的风险

IgA肾病患者尽管使用了RAS抑制剂和免疫抑制剂，仍会发展为肾功能衰竭。在DAPA-CKD试验中，达格列净降低了伴有或不伴有2型糖尿病的慢性肾脏病患者（包括IgA肾病患者）肾衰竭的风险并延长了生存期。主要研究终点为eGFR由基线下降≥50%、进展为终末期肾病或肾病/心血管死亡。270 名 IgA 肾病参与者（254名经既往活检证实）中，137名随机分配至达格列净组，133 名随机分配至安慰剂组，中位随访时间为 2.1 年。主要终点发生在6名 (4%) 达格列净组和20名 (15%) 安慰剂组中（风险比，0.29；95%置信区间，0.12、0.73）（图7）。达格列净和安慰剂的 eGFR 平均下降率分别为-3.5 和 -4.7mL/min/1.73m2/年。与安慰剂相比达格列净降低尿白蛋白肌酐比值26%。导致研究药物停药的不良事件两组相似，达格列净的严重不良事件较少[7]。图7 达格列净对 IgA肾病患者主要肾脏不良事件的影响

2、泰它西普减少高风险IgA肾病患者蛋白尿

泰它西普一种新型融合蛋白，由重组人 B 淋巴细胞刺激因子受体 (transmembrane activator and CAML interactor, TACI) 胞外区融合 IgG1 Fc，同时靶向 BLyS 和 APRIL。2021年ASN大会上亮相的泰它西普Ⅱ期临床研究由北京大学第一医院肾内科张宏教授牵头，初步评价了泰它西普在IgA肾病治疗中的有效性和安全性。这项随机、双盲、安慰剂对照试验中，招募了接受优化支持治疗但蛋白尿>0.75g/天的患者，以 1:1:1的比例随机接受每周皮下注射泰它西普160 mg、240 mg或安慰剂24 周。主要终点是第24周时24小时蛋白尿的变化；关键次要终点包括 eGFR 的变化。结果显示用药24周后泰它西普240mg组受试者尿蛋白水平与基线相比显著降低，24小时尿蛋白平均水平较基线下降了49%，相对于安慰剂组有统计学意义。eGFR随着时间的推移保持稳定。在所有组中报告的 TEAE 相似，TEAE 的严重程度为轻度或中度，没有报告严重的 TEAE。因此，泰它西普减少了高风险IgA肾病患者的蛋白尿，能够有效降低IgA肾病的进展风险，且安全性良好。（2021 ASN Kidney Week）。

3、TESTING研究：高风险IgA肾病中的类固醇激素治疗中的亮点

IgA肾病中类固醇的治疗性评估全球 (TESTING) 研究评估了口服甲基强的松龙与安慰剂相比对 IgAN 的主要肾脏结局和安全性的影响。这项由研究者发起的双盲随机试验纳入了IgAN、蛋白尿≥1g/天和 eGFR 20-120 mL/min/1.73m2的患者，这些患者经过3个月以上的优化背景治疗（包括 RAS 阻断）。参与者按 1:1 随机分配至甲基强的松龙（0.6-0.8mg/kg/d，最大48mg/d，持续2个月，然后每月减量8mg）或匹配的安慰剂。2016年，由于类固醇组严重感染过多，甲基强的松龙剂量减少（0.4 mg/kg/d，最大32 mg/d，然后每月减量4mg）并增加了肺孢子虫预防。主要终点是40% eGFR下降或肾功能衰竭（透析、移植或肾病导致的死亡）与预先指定的次要和安全结果的复合。

有503名参与者（平均年龄 38 岁，女性占39%，平均 eGFR 61.5 mL/min/1.73m2，蛋白尿 2.46 g/天）被随机分配至甲泼尼龙 (257) 或安慰剂 (246)，其中262名至全剂量和 241名减少剂量方案。在平均4.2年的随访中，甲基强的松龙将主要结局的风险降低了47%（p<0.0001），ESKD降低41%（p=0.008）。在两种剂量方案中都观察到风险降低。与安慰剂相比，类固醇的严重不良事件更频繁（p=0.0004）。因此结论为类固醇可降低 IgAN 高危人群发生主要肾脏结局和肾衰竭的风险。严重不良事件的发生率主要随着高剂量治疗而增加（2021 ASN Kidney Week）。

4、2021年KDIGO临床实践指南IgAN治疗亮点-羟氯喹

羟氯喹作为免疫调节剂，在免疫炎症介导的疾病例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等中广泛应用，耐受性和安全性较好，可以减少激素用量，应用副作用较小。我国一项研究纳入60例存在持续蛋白尿的IgAN患者，按照1：1随机分为接受羟氯喹以及安慰剂治疗。在第六个月时，使用羟氯喹的患者与未使用的患者相比尿蛋白明显偏低（P=0.001）。2021年KDIGO临床实践指南推荐羟氯喹可以被用于已经使用最佳支持治疗后仍然为高进展风险的中国IgA肾病患者（图8）[8]。图8 羟氯喹治疗中国IgA肾病被纳入2021年KDIGO临床实践指南

三

预后1、肾小球巨噬细胞浸润强度预测IgA肾病患者对免疫抑制剂的反应

由于缺乏一种特点的工具来预测免疫抑制治疗对IgA肾病(IgAN)的效果，限制了特异性的IgA肾病患者风险分层和早期治疗决策。需要一种预测IgAN对免疫抑制反应的模型，并应用于肾活检的患者。此项前瞻性队列研究涉及621例病情进展的高危IgA肾病患者，这些患者在接受肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗3个月后蛋白尿仍持续≥1g/d。这些患者接受平均时间为18个月的免疫抑制治疗。使用免疫化学方法识别活检标本中的巨噬细胞和淋巴细胞浸润，并通过数字图像分析对其进行量化。对免疫抑制剂有反应定义为在应用免疫抑制的12个月内蛋白尿完全或部分缓解。

研究结果显示IgAN患者肾脏CD68+和CD206+巨噬细胞浸润增加。与低水平的肾小球CD206+巨噬细胞浸润组相比，高水平组对免疫抑制剂有反应的概率增加40倍。肾小球CD68+浸润强度高的患者对免疫抑制有反应的概率增加了13倍。肾小球CD206+和CD68+巨噬细胞浸润强度预测免疫抑制反应(曲线下面积[AUC]，0.84；95%可信区间[CI]， 0.81~ 0.88)。结合CD206+和CD68+浸润评分、MEST-C评分和活检临床数据的模型中，AUC增加到0.87 (95% CI, 0.84 ~ 0.91)（图 9）。肾小球巨噬细胞浸润的强度有助于预测进展风险高的IgAN患者对免疫抑制剂治疗的反应，并帮助医生确定哪些患者将受益于这种治疗[9]。图9 对免疫抑制剂有反应和无反应患者肾脏浸润情况

2、IgA肾病蛋白尿量化缓解时间有助于评估临床转归

蛋白尿减少是IgA肾病的替代结局，但蛋白尿的减少需要维持多久才能延缓疾病进展的长期风险尚不清楚。回顾性研究多民族成人IgA肾病患者队列，该研究中将蛋白尿缓解定义为活检后蛋白尿从峰值减少25%，蛋白尿绝对值减少到小于1g/d。暴露因素是首次缓解的总持续时间，通过纵向蛋白尿测量将其作为时变协变量处理。使用时间依赖的Cox比例风险回归模型来量化缓解期和主要结局(ESKD或eGFR减少50%)之间的关联。在平均3.9年的随访期间，1864名患者中有274名(14.7%)经历了主要结局。蛋白尿缓解时间和预后之间的关系是非线性的。持续缓解长达4年的每3个月与疾病进展风险额外降低9%相关。此后，每增加3个月的缓解与较小的、不显著的风险降低相关。研究结果支持在IgA肾病中使用蛋白尿作为替代结局，也进一步证明了在评估临床终点的风险时，量化蛋白尿缓解时间的价值[10]。

3、miR-150-5p在IgA肾病中的差异表达作为疾病进展的潜在介质和标志物（图10）

为什么一部分IgA肾病患者进展为肾衰竭，而另一些患者保持正常肾功能？这仍然是一个主要的未解答的问题。Jonathan Barratt团队通过对肾活检组织进行测序，确定与IgA肾病进展风险特别相关的microRNAs。经过独立队列的测序和验证，发现四个microRNAs(-150-5p，-155-5p，-146b-5p，-135a-5p)在IgA肾病进展期患者和非进展期患者以及薄基底膜肾病、狼疮性肾炎和膜性肾病患者中有不同的表达，并与估计的肾小球滤过率、蛋白尿和牛津MEST-C评分相关。每个单独的microRNA增加了国际IgA肾病预测工具的辨别分数，但该研究由于样本数量较少，结果没有达到统计学意义。通过受试者工作曲线分析，miR-150-5p在队列间的表达幅度最大，对IgA肾病进展期和非进展期的区分最好。miR-150-5p可能是一个潜在的肾纤维化的功能介质，在预测IgA肾病和其他肾脏疾病的进展风险方面存在潜在价值[11]。