北京尿毒症微信群：高血肌酐？不必担忧，我们可以将尿毒症的出现时间延迟4倍
北京尿毒症微信群：高血肌酐？不必担忧，我们可以将尿毒症的出现时间延迟4倍
北京尿毒症微信群 群主 管理员 sansong006
一旦药物进入我们的身体，肾脏在某种程度上需要通过尿液将其排除。对于那些肾功能衰竭（肾排泄功能下降）的患者来说，这个过程会受到一定的限制，使得许多药物的使用变得困难。不仅如此，即使是看起来副作用较小、貌似无害的药物，此时也需要谨慎使用。尽管如此，我们仍有理由保持乐观，因为已经有证据表明，治疗慢性肾脏病的三类药物——普利、沙坦、列净——可以降低尿蛋白，延缓肾功能的下降，这对于肾衰竭患者来说是非常重要的。
在普利/沙坦类药物问世初期，我们采用保守的使用策略：首先在肾功能正常或接近正常的患者（肾小球滤过率60以上）中使用，然后通过临床实验和应用，逐步扩大药物的适用范围（肾小球滤过率由45→30→15）。这类药物具有降压、降低尿蛋白、保护肾脏的功能，到目前已经有40年的应用历史。经过长期的使用和观察，我们对肾衰竭患者对这些药物的耐受性有了更清楚的了解。
当肾小球滤过率高于45（约等于血肌酐低于265左右）时，使用普利/沙坦类药物被认为是安全的。但是对于滤过率低于45，即肾衰竭严重的患者，可能会有高血钾的风险。如果患者能够控制饮食中的钾含量，就可以继续使用这类药物来保护肾脏。低钾饮食对所有肾衰竭患者来说都是基本的要求，是肾衰竭治疗的重要一环。
对于那些肾衰竭严重、无法避免尿毒症的患者，我会建议他们尽可能少吃高钾食物，并使用普利/沙坦类药物来延缓尿毒症的出现。为什么要急于进入透析期，如果我们能延迟几年呢？然而，并不是所有的医生都有这样的认识。部分医生会在患者的肌酐高于265时就停止使用普利/沙坦，甚至有的非肾科医生在患者肌酐开始上升时就停用这两种药物。我强烈建议患者在专业的肾内科医生指导下使用药物。到了尿毒症阶段，透析可以大幅度降低高血钾，因此，沙坦类药物在此阶段可以更安心地使用。
列净类药物是2010年后出现的，它们有降糖和保护肾脏的作用。最近两年，这类药物被批准用于糖尿病肾病的治疗，其中达格列净更是获批用于治疗非糖尿病相关的肾病。对于这类药物对肾衰竭患者的安全性，我们仍在进行观察。在我国常用的三种列净类药物中（达格列净、恩格列净、卡格列净），卡格列净的使用范围是最广的。
达格列净有75%是通过肾脏排泄，恩格列净约54%通过肾脏排泄，而卡格列净约50%由肾脏排泄。根据卡格列净的CREDENCE研究的二次分析，即使在肾小球滤过率已经小于30ml/min的患者中，卡格列净也具有降低尿蛋白和延缓肾功能下降的作用。因此，卡格列净是目前唯一一种在肾小球滤过率低于30时仍可以使用的列净类药物。但是需要注意，卡格列净尚未获批用于治疗非糖尿病相关的肾病。而达格列净和恩格列净则被批准用于肾小球滤过率高于45的患者，30-45需谨慎使用。
EMPEROR-Reduced研究显示，恩格列净组的患者，肾小球滤过率每年下降0.55ml/min，而安慰剂组则为2.28ml/min。这意味着，使用恩格列净可以将肾功能下降的速度减慢4倍，这无疑为尿毒症的延迟提供了更多时间。列净类药物是近年来的研究热点，前景充满希望。未来几年，我们将更清楚地知道在何种程度的肾衰竭患者中可以使用列净类药物。
