乌鲁木齐市慢性肾炎肾友群/哈尔滨肾友群:无尿蛋白也可能引发尿毒症，这种肾病手法狡猾！

无尿蛋白也可能引发尿毒症，这种肾病手法狡猾！

乌鲁木齐市肾友群/哈尔滨肾友群: 管理员 sansong006

糖尿病肾病的发展通常被分为以下五个阶段：

第一阶段：肾小球高过滤阶段

在此阶段，肾小球工作极其积极，肾小球滤过率通常可以达到200左右。

第二阶段：静止阶段

滤过率恢复正常，主要原因是肾小球的疲劳和衰退。因为此时肾小球还没有受损，尿蛋白也未出现。此阶段尿蛋白和肾功能均在正常范围内。

第三阶段：初期阶段

肾小球开始受到轻微破坏，泄露出微量的白蛋白，尿检可检测出异常，但是患者并未出现任何症状。

通常来说，第三阶段被认为是中期，但是糖尿病肾病有所不同。由于前两个阶段很难被识别，因此第三阶段通常被视为最早可识别的阶段，因此被称为早期。然而，尽管名字叫做早期，但其尿毒症的风险已经相当高，与其他类型肾病的中期风险相当。

第四阶段：明显蛋白尿阶段

肾小球受到严重损害，大量尿蛋白泄露出来，患者出现肾病综合症，如水肿等。

第五阶段：末期（尿毒症阶段）

需要进行透析或肾脏移植。

这五个阶段最初是由丹麦学者Mogensen划分的，作为国际公认的糖尿病肾病阶段划分，一直沿用至今。然而，近年来，我们发现部分糖尿病肾病患者并不符合这样的阶段划分，且这类患者数量并不少。

据意大利的RIACE研究发现，在糖尿病肾病患者进入肾功能衰竭阶段后，有56.6%的患者的尿蛋白依然保持在正常范围，而87.4%的患者并未出现明显的症状。

也就是说，超过一半的糖尿病肾病患者在没有尿蛋白和其他异常症状的情况下，肾功能丧失了。这种现象挑战了过去的医学认识。

在传统观念中，我们认为，在糖尿病肾病引起肾衰（肾小球滤过率降低）时，尿蛋白会升高，大多数患者会经历第四阶段，出现大量蛋白尿，然后才会出现尿毒症。少数人会跳过蛋白尿阶段，直接进入尿毒症阶段。

当然，这只是肾病专家的经验和共识，并未有严格的数据支持。根据现有的指南，如果尿蛋白正常，糖尿病肾病进展到肾功能第四阶段（肾小球滤过率低于30，大约肌酐300以上）时，才会由内分泌科转诊至肾病科。

这种情况对肾病科而言是令人无奈的。因为糖尿病肾病患者通常需要在肌酐达到400左右时就开始透析，而这时转诊过来的患者肌酐已经达到300多，那么医生能做的就很有限了。这个转诊建议仅仅是一个形式上的需求。

制定KDIGO国际指南的各国肾病专家也清楚这个问题，但他们也束手无策。他们只能在无效的建议之后，呼吁尽早转诊，并详细列出了早期转诊的好处和早期和晚期转诊的差距。

可以看出，无论是死亡率、透析/肾移植（RRT）的需要，还是治疗的成本，早期转诊都能带来显著的改善。

没有尿蛋白，肾功能就不会恶化吗？

事实上，肾功能不仅会恶化，而且恶化的速度与有尿蛋白的患者一样快，如下图所示：

无论尿蛋白是正常、微量还是大量，肾功能都会在10年内进展到中晚期。

这提醒我们，对糖尿病肾病的治疗不仅仅是降低血糖或降低