患者透析群：重塑治疗肾病的目标：不仅仅是降低尿蛋白！

重塑治疗肾病的目标：不仅仅是降低尿蛋白！

患者透析群 群主 sansong006

慢性肾脏病是否可怕？在日常生活中，肾病可能并不显得可怕：常见症状不明显，身体活动没有受限制，不会直接导致死亡，患者的生活基本上不受太大影响。因此，许多肾科病房里的患者经常笑逐颜开。

那么什么让肾病变得可怕呢？可怕的是它可能发展为尿毒症。透析患者被透析机束缚，失去了工作机会和经济来源，面临着各种并发症的困扰，生活质量严重下降，生存年限显著缩短。

因此，治疗肾病的最终目标是改善肾脏结局。更具体地说，这包括阻止或延缓肾功能的进展，降低肾功能恶化和尿毒症的发生率。换句话说，我们的目标是不让尿毒症发生！

那么如何改善肾脏结局呢？尿蛋白是肾功能进展的主要因素之一，因此降低尿蛋白成为主要的干预手段。然而，降低尿蛋白并不等同于降低尿毒症的风险。二者之间并不能简单地划等号。

事实上，所有改善肾脏结局的治疗方法都可以降低尿蛋白。然而，并非所有降低尿蛋白的方法都能改善肾脏结局。虽然教科书和许多医学文献表明，尿蛋白是预测肾脏疾病患者肾功能变化的最佳指标，但仍存在许多例外情况。

例如，一项针对慢性肾脏病患者的日本CKD数据库分析研究发现，即使尿蛋白水平正常，使用SGLT-2抑制剂（例如列净类药物）仍可以改善肾脏结局。其他多项研究结果也显示，尽管某些药物降低了慢性肾脏病患者的尿蛋白，但并未减缓肾功能的进展。此外，对于肾小管受损的患者来说，尿蛋白本身并不丰富，因此降低尿蛋白对肾小管间质并无益处。

在我们看到降低尿蛋白的好处时，也必须认识到降低尿蛋白并非万能的。

目前，肾病领域存在一些过于强调尿蛋白的不当做法。例如，当尿蛋白低于0.5g时就开始使用药物来降低蛋白。然而，在这个水平下，尿蛋白并不会影响肾脏结局，使用药物反而会增加副作用，这是否有必要呢？

又如，当尿蛋白低于1g时，就进行创伤性的肾穿刺。然而，在这个水平下，常规药物通常已足够控制尿蛋白，进行肾穿刺会带来何种好处呢？病理结果并不能指导常规药物的使用，肾穿刺只会带来“一试就放心”的心理安慰。事实上，只要定期配合医生的随访，无论是否进行肾穿刺，都能得到有效的管理。

此外，有些人会在尿蛋白未达到3.5克的情况下，立即使用激素或免疫抑制剂。如果不是肾病综合征，常规药物通常可以缓解病情，没有必要使用过度药物，承担额外的感染、股骨头坏死或肾毒性等风险。

还有一种做法是，一旦发现糖尿病肾病，就使用列净类降糖药来降低尿蛋白。然而，列净类药物只能降低尿蛋白，无法改善肾脏结局。如果一个人本来就有发展为尿毒症的趋势，仅仅通过降低尿蛋白来治疗有多大意义呢？

此外，一些人在肌酐升高后忽视了肾功能的改善，仍将降低尿蛋白的治疗放在首位。然而，肾功能越差，降低尿蛋白治疗的价值就越小。降低尿蛋白应作为辅助措施，以改善肾功能为主要目标。

对于这些针对尿蛋白的做法，指南既不支持也不反对，留下了灵活处理的空间。然而，我们必须明确目标：灵活处理的目的不是单纯追求降低尿蛋白，而是改善肾脏结局，并以最小的副作用来实现这一目标。

因此，我们需要重新审视治疗肾病的目标。治疗的重点不仅仅是降低尿蛋白，我们应该更加关注肾脏结局的改善。在制定治疗方案时，医生和患者应充分讨论，并根据个体情况制定合适的治疗策略，以达到最佳的肾脏保护效果。